» MITGLIED WERDEN im DNB - Druckversion «
Dieses Formular ist extra für die Druckausgabe. Sie können es auf dem Computer ausfüllen und anschließend über den Druckbefehl in Ihrem Browser ausdrucken.
Bitte senden sie dieses Formular dann per Fax an die Fax-Nr.: 0 40 - 23 10 08
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Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden.
Vorname*
Herr Frau
Name*
Straße*
PLZ/Ort*
Telefon*
Beitrag* 70,- EUR
ermässigt 45,- EUR (Auszubildende, Studenten o.ä) - die entsprechenden Bescheinigungen sende ich Ihnen per Post oder Fax zu.
Betroffen von der Neurodermitis (Zutreffendes bitte ankreuzen): 
bin Ich   ist mein Ehepartner   ist mein Kind. 
Ich möchte im Verein aktiv werden 
Bitte schicken Sie mir Stück dieser Info-Broschüre "Gemeinsam stark" zum Weitergeben.

Der Jahresbeitrag beträgt 70,- EUR, für Studenten und Auszubildende 45,- EUR und ist von der Steuer absetzbar. Um allen die Arbeit zu erleichtern, ermächtige ich Sie – jederzeit widerruflich – den Jahresbeitrag von folgendem Konto abzubuchen:

Name der Bank*
Kto.-Nr.*
BLZ*
email*
Nachricht an uns:
Bitte senden Sie Informationsmaterial auch an:
Vorname Herr Frau
Name
Straße
PLZ/Ort
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