Unterschiede und Gemeinsamkeiten

Der DNB interviewt für das Mitgliedermagazin hautfreund Fachärzte über deren Therapieansätze, ihr Verständnis und die Behandlungsschwerpunkte bei chronischen Hauterkrankungen.
In dieser Interviewreihe wird auch Wert darauf gelegt, dass Fachbegriffe für Betroffene erläutert werden, um auf diese Weise für „Dermatoedukation“ zu sorgen. User der hautsache werden durch die Lektüre aus dermatologischer Sicht weitergebildet.

DNB: Hallo Frau Dr. Hadshiew, Sie sind als niedergelassene Fachärztin für Dermatologie, Allergologie und Lasermedizin für DERMA Köln tätig. Innerhalb dieses Interviews möchte ich gerne mit Ihnen über die Unterschiede und Gemeinsamkeiten der chronischen Hauterkrankungen Neurodermitis, Rosazea und Vitiligo sprechen.
Vom Erscheinungsbild, der Phänomenologie, her lassen sich ja Rosazea und Neurodermitis aufgrund der Rötung der Haut gut von der depigmentierten Haut eines Vitiligo-Betroffenen unterscheiden. Welche physiologischen Prozesse führen bei diesen Hauterkrankungen zu dieser unterschiedlichen Färbung bzw. Depigmentierung der betroffenen Hautareale?
Um es mit den Worten eines betroffenen Kindes zu umschreiben: „Warum ist meine Haut so rot und so anders?“

Hadshiew: Rosazea, Neurodermitis und Vitiligo sind zwar unterschiedliche Erkrankungen; ihnen allen liegen aber entzündliche Prozesse zugrunde, die an der Haut zu einer Rötung führen können.
Bei der Rosazea treten diese Rötungen im zentralen Bereich des Gesichts auf, also typischerweise auf Wangen und Nase. Die entstehende Rötung beruht sowohl auf einer Neubildung und Erweiterung von Gefäßen in diesen Bereichen. Diese Gefäße sind zudem empfindlicher und reagieren leichter auf unspezifische Reize, wie Wärme, Alkohol oder körperliche Anstrengung mit einer Gefäßerweiterung und somit Rötung. Dies bezeichnet man auch als ‚flush‘.
Bei der Neurodermitis kommt die Rötung durch Entzündungsstoffe zustande,  die in die Haut ausgeschüttet werden. Zusätzlich entsteht hierbei durch den höheren Umsatz von Hautzellen in der Haut die typische Schuppung.
Bei Vitiligo kommt es, wenn überhaupt, nur kurzzeitig zu Beginn der Erkrankung zu einer Rötung. Diese beruht auf autoimmunen Entzündungsprozessen, die dazu führen, dass die Pigmentzellen der Haut gestört werden und ihre Pigmentbildung einstellen. Auch nach UV-Exposition kann es zu flächigen Rötungen in den Vitiligo Arealen kommen.

DNB: Als Elternteil eines hauterkrankten Kindes könnte man sich fragen: „Warum erkrankt mein Kind nun gerade an Neurodermitis oder Vitiligo?“ Und warum erkranken Kinder nicht an Rosazea bzw. warum manifestiert sich die Rosazea erst in späteren Lebensjahren?

Hadshiew: Auf die Frage warum jemand eine Erkrankung bekommt, gibt es nie eine gute Antwort. Man könnte sagen Schicksal. Sicher weiß man, dass eine genetische Prädisposition die wichtigste Rolle in der Entstehung dieser Erkrankungen spielt. Während Neurodermitis und Vitiligo häufig schon im Kindesalter auftreten ist die Rosazea eher eine Erkrankung im fortgeschrittenen Alter. Auch bei der Rosazea spielen genetische Faktoren eine Rolle, aber wahrscheinlich tragen auch sog. epi-genetische Faktoren, also Faktoren der Umwelt, zur Manifestation der Erkrankung bei.
 
DNB: Als Elternteil könnte man sich weiter fragen: „Warum erkrankt mein Kind schon zeitnah nach der Geburt an Neurodermitis?“ Und warum zeigt sich die Vitiligo in der Regel erst bei Kindern im Kita-Alter?

Hadshiew: Die Neurodermitis kann in jedem Lebensalter auftreten. Symptome zeigen sich etwa ab dem dritten Lebensmonat, aber es gibt auch Patienten, wo die Hautveränderungen erst im Alter manifest werden, als sog. Atopisches Ekzem „late-onset“.
Auch bei der Vitiligo gibt es schon im frühen Kindesalter, also vor dem Kita-Alter, Patienten bei denen sich erste Zeichen der Erkrankung zeigen, während bei manchen Patienten die Vitiligo erst im Erwachsenenalter auftritt.

DNB: Bei chronischen Hauterkrankungen spielen meist verschiedenste Ursachen zusammen, die die Erkrankung bewirken. Worin unterscheiden sich Neurodermitis, Rosazea und Vitiligo in der Entstehungsgeschichte, d.h. in der Ätiologie?

Hadshiew: Auf diese Frage kann man in so einem kurzen Interview nicht detailliert eingehen. Das würde den Rahmen sprengen! Vielleicht ist es einfacher zu sagen, was diese Erkrankung gemeinsam haben: Bei allen drei Erkrankungen besteht eine genetische Prädisposition.
Bei Neurodermitis und Vitiligo ist man sich heutzutage einig, dass sie zu den Autoimmun-Dermatosen (Autoimmun-Hautkrankheiten) zählen. Das sind Krankheiten, bei denen im weitesten Sinne eine Fehlfunktion des Immunsystems eine wichtige Rolle spielt. Dies ist kein Mangel an etwas, sondern eine Überfunktion bestimmter Immunzellen, die zu einer verstärkten Entzündungsreaktion und bei Neurodermitis auch zu überschießenden allergischen Reaktionen führen. Bei Vitiligo kommt die Störung der Pigmentierung hinzu. Hier weiß man heute, dass der oxidative Status der Haut eine wichtige Rolle spielt. Sind bestimmte Enzyme in der Haut (z.B. Katalasen) nicht in der Lage freie Sauerstoffradikale abzufangen, kommt es zur Störung der Melaninbildung (Melanin = Pigment f.d. Hautfärbung).
Bei Rosazea spielen neben der genetischen Komponente ebenfalls eine Vielzahl von Faktoren eine Rolle: so wird angenommen, dass die Gefäße eine besondere Empfindlichkeit besitzen, zum Beispiel für UV-Strahlung. Durch Sonnen-Exposition kommt es zu vermehrter Gefäßbildung in der Haut (Neoangiogenese) und Gefäßerweiterung (Teleangiektasien). Zusätzlich spielt möglicherweise die Besiedlung der Haarfollikel mit Haarbalgmilben (Demodex folliculorum) eine weitere ätiopathogenetische (krankheitsauslösende) Rolle.

DNB: Vom Erscheinungsbild zeigt sich bei Betroffenen von Neurodermitis und Rosazea eine Rötung. Wie genau unterscheidet der Facharzt diese Erkrankungsbilder in der Diagnostik? Man könnte doch als Laie sagen: „Rötung ist Rötung, muss also beides eine Form von Neurodermitis sein.“

Hadshiew: Diese beiden Erkrankungen sind für den Hautarzt leicht voneinander zu unterscheiden. Bei Neurodermitis verändert sich durch die chronische Ekzem-Erkrankung immer auch die Struktur der Haut, zusätzlich zur Rötung. Zudem tritt die Rötung eher flächig in der Haut auf.
Bei der Rosazea sieht man viele kleine Gefäße an typischen Stellen, bedingt durch Gefäßneubildung und Gefäßerweiterung in der Haut. Diese sind häufig von kleinen Pickeln (Pusteln) begleitet. Schuppung, wie bei der Neurodermitis, tritt bei Rosazea nicht auf.

DNB: Gerade bei Neurodermitis-Betroffenen spielen Allergien im Krankheitsverlauf eine Rolle. Wie kommt es dazu? Und in wieweit spielen Allergien auch bei Vitiligo bzw. Rosazea eine Rolle?

Hadshiew: Bei Neurodermitis spielen eine Vielzahl von Allergien in der Tat eine wichtige Rolle. Während im Kleinkindalter zum Beispiel eine Milch- oder Ei-Allergie eine führende Rolle spielt, kommen später im Leben häufig Pollenallergien (z.B. auf früh-blühende Baumpollen, wie Birke, Erle & Hasel, aber auch Gräser-Pollen oder Hausstaubmilben hinzu. Auch Kreuzallergien auf Nahrungsmittel spielen oft zusätzlich eine wichtige Rolle.
Bei Vitiligo und Rosazea spielen Allergien keine Rolle. Einschränkend könnte man vielleicht hinzufügen: bei Rosazea wird eine verstärkte Reaktion, aber keine Allergie, auf Antigene von Haarbalgmilben als ein möglicher Faktor in der Krankheitsentstehung diskutiert.

DNB: Neurodermitis-Betroffene weisen oftmals auch eine erhöhte Infektanfälligkeit auf. Wie kommt es dazu? Und in wieweit spielt eine Infektanfälligkeit auch bei Rosazea bzw. Vitiligo eine Rolle?

Hadshiew: Die bereits angedeutete  veränderte Immunitätslage bei Neurodermitis entspricht einem zellulären Immundefekt und bedingt tatsächlich eine erhöhte Infektneigung der Haut. Häufig kommt es zu einer Superinfektion mit Staphylokokken (Impetigo contagiosa) oder auch Herpes simplex Viren (Eczema herpeticatum), und ebenfalls gehäuft treten Infektionen mit humanen Papillomviren (Verrucae vulgares, Warzen) auf.
Auch Stress, der als wichtiger Auslöser des atopischen Ekzems angesehen wird (daher auch die Namensgebung Neurodermitis), beeinflusst über die Ausschüttung von Neuropeptiden (Botenstoffen) unser Immunsystem. So kommt es zur Ausschüttung von Entzündungsbotenstoffen aus Leukozyten (weißen Blutkörperchen) und Mastzellen, die eine proinflammatorische (entzündungsfördernde), aber auch entzündungshemmende (suppressive) Wirkungen entfalten können. Auch die erhöhte Freisetzung von Histamin, Leukotrienen und anderen Entzündungsmediatoren gilt als wichtiger Faktor bei der Auslösung von Entzündungsreaktionen bei Neurodermitis.

Bei Rosazea ist keine erhöhte Infektanfälligkeit bekannt; die in der Haut verstärkt ausgeschütteten Entzündungsbotenstoffe, insbesondere Cathelicidin, verstärken jedoch Entzündungsreaktionen und sind wahrscheinlich für das Entstehen von Schüben bei der Rosazea, mit Pustelbildung, Rötung und Entzündung, verantwortlich.
Bei Vitiligo beruht die Depigmentierung auf einem Verlust der Melanozyten (pigmentbildenden Zellen) in der Epidermis. Ursächlich hierfür sind u.a. Störungen der Immunfunktion; so werden z.B. Infiltrate von T-Lymphozyten in periläsionaler Haut (also gesunde Haut, die die Vitiligoherde umgibt) bei aktiver Vitiligo gefunden, ebenso wie zytotoxische T-Zellen, die gegen Melanozyten gerichtet sind. Daher ist die Fehlregulation der T-Lymphozyten ein wichtiger pathogenetischer (für die Krankheitsentstehung wichtiger) Faktor bei der Vitiligo.
Weitere Störungen liegen in Veränderungen von Zellorganellen, wie z.B. den Mitochondrien (den ‚Kraftwerken‘ der Zelle) oder Melanosomen (kleinen ‚Tröpfchen‘ (membran-umhüllten Zellorganellen) im Melanozyten, die Pigment enthalten), die möglicherweise dazu führen, dass diese Zellen besonders empfindlich sind für Stress.
Häufig geben Patienten Stress als auslösenden Faktor Ihrer Vitiligo an; hierzu gehören, mechanische Verletzungen, UV-Exposition, Bleichmittel, wie Phenole, aber auch emotionaler Stress. All dies kann in der Haut oxidativen Stress auslösen. Hierauf zielt auch die Therapie mit Pseudokatalase ab, einem antioxidativen Enzym. Die Interleukine IL-6 und IL-8 (Botenstoffe des Immunsystems) werden von Melanozyten unter Stress vermehrt exprimiert (ausgeschüttet), was zu einer Entzündungsreaktion führt, und T-Zellen anlockt. Somit scheint Vitiligo in der Tat eine Stress-induzierte T-Zell vermittelte Autoimmunerkrankung zu sein. Eine erhöhte Infektneigung per se ist nicht bekannt; es können jedoch vermehrt andere Autoimmunerkrankungen (wie z.B. Schilddrüsenerkrankungen/ Hashimoto Thyreoditis), u.a., auftreten.

DNB: Wenn Kinder an chronischen Hauterkrankungen leiden, machen sich die Eltern immer wieder große Sorgen, mit welchen Folgeerkrankungen man aufgrund der Hauterkrankung rechnen muss. Welche Folgeerkrankungen können bei Rosazea, Neurodermitis bzw. Vitiligo auftreten? Und gibt es Präventionsmöglichkeiten? Falls ja, welche?

Hadshiew: Wie gesagt, können bei Neurodermitis typischerweise sogenannte Superinfektionen, also Entzündungen der Haut auftreten, die durch die Barrierestörung bedingt sind (typischerweise durch Bakterien, wie Staphylokokken oder Streptokokken; diese verursachen dann gelbliche Krusten (Impetigo contagiosa)). Auch kommen Infektionen mit Herpes simplex Viren häufiger auf ekzematisch-veränderter Haut vor (Eczema herpeticatum). Ebenfalls gehäuft treten Infektionen mit Warzenviren auf. Der beste Schutz ist eine konsequente Hautpflege und sofortige Therapie bei Auftreten einer Infektion, um eine Ausbreitung zu verhindern.

Bei Rosazea kann sich die Erkrankung nicht nur in der Gesichtsmitte manifestieren, sondern auch auf die Stirn/ den Kopf oder das Kinn ausbreiten. Oft sind die persistierenden Rötungen kosmetisch sehr störend. Hier sollte prophylaktisch vor allem ein konsequenter UV-Schutz (mit SPF 50) erfolgen. Therapeutisch gibt es die Möglichkeit, die Gefäße durch eine Lasertherapie wieder zum Verschwinden zu bringen oder alternativ Cremes anzuwenden, die das Gesicht temporär aufhellen (durch Vasokonstriktion, also Zusammenziehen der Gefäße).
Selten tritt im Spätstadium einer Rosazea auch eine Gewebsvermehrung der Talgdrüsen hinzu, die dann z.B. eine Knollennase (Rhinophym) verursachen kann. Auch diese kann mittels einer Lasertherapie behandelt werden.

Bei Vitiligo sind, wie gesagt, andere Autoimmunerkrankungen nicht selten, so dass hier regelmäßige Kontrollen erfolgen sollten, um ein unentdecktes Entstehen, z.B. einer Schilddrüsen Fehlfunktion, zu vermeiden. Eine echte Prophylaxe gibt es nicht; Stressreduktion und eine Antioxidantien-reiche Ernährung sind sicher sinnvoll.

DNB: Worin unterscheidet sich die tägliche Pflege von erkrankter Haut eines Neurodermitis-, Rosazea- und Vitiligo-Betroffenen?

Hadshiew: Da die Ursache der Neurodermitis eine Barrierestörung der Haut ist, ist eine konsequente Pflege, mit z.B. Nachkerzensamenöl- und Urea-haltigen Cremes sehr wichtig. Zudem sollte man seifenfreie Syndets, oder Waschzusätze mit Urea und/oder Öl zur Reinigung der Haut verwenden.

Bei Rosazea ist auf eine milde Reinigung zu achten; alkoholische Reinigungslösungen sollten unbedingt gemieden werden, da sie die Rötung verstärken können. Auch zu fettige Cremes oder Make-up sollten gemieden werden, da sie einen Hitzestau der Haut verursachen können und so ebenfalls die Rötung verschlechtern. Gut geeignet sind wässrige Cremes, Lotionen oder Gele, ggf. mit einem grünen Farbpigment (sogenannte Anti-Rötungen Cremes) da Grün, als Komplementärfarbe von Rot, bereits optisch die Rötung verbessert.
Bei Vitiligo ist ein konsequenter UV Schutz wichtig, ansonsten normale, dem Hauttyp angepasste, Hautpflege.

DNB: Worin unterscheiden sich die Behandlungen bei Neurodermitis, Rosazea und Vitiligo? Und in wieweit gibt es Gemeinsamkeiten?

Hadshiew: Vielleicht beginne ich mal mit den Gemeinsamkeiten: Bei allen drei Erkrankungen besteht eine genetische Prädisposition. Auch kommt es bei allen zu einer Fehlregulation von Entzündungsreaktionen und Stress kann einen Krankheitsschub triggern (auslösen). Also gilt es in jedem Fall Stress im Allgemeinen insbesondere aber auch bekannte krankheits-spezifische Stressfaktoren (Z.B. Entfettung der Haut durch häufiges Baden bei Neurodermitis; heiße und scharfe Speisen bei Rosazea oder mechanische Reizungen oder auch Sonnenbrände bzw. Verletzungen bei Vitiligo) zu meiden.   

Für die Neurodermitis die Aufrechterhaltung der Hautbarriere extrem wichtig; daher gilt: Konsequente Pflege mit fetthaltigen Externa (Salben, Wasser/Öl-Emulsionen), speziellen Fettsäuren (z.B. aus Nachtkerzensamenöl), Harnstoff (Urea zur Bindung von Feuchtigkeit in der Haut), eine milde Reinigung: z.B. seifenfreie Syndets, Duschöle und möglichst kurzes Duschen mit warmem (nicht heißem) Wasser und möglichst keine Vollbäder (bzw. nur Ölbäder) als Grundvoraussetzung für die Behandlung.
Entzündungen sollten frühzeitig behandelt werden; hierzu kommen je nach Körperlokalisation Cortison-Präparate unterschiedlicher Potenz (Wirkstärke) in Frage. Auch sogenannte Cortison-Ersatzpräparate bzw. Immunmodulatoren, wie Calcineurin-Inhibitoren (z.B. Protopic® oder Elidel®) werden häufig eingesetzt. Ebenfalls gut wirksam ist eine Lichttherapie (UVA oder UVB).

Sowohl Cortison-Cremes als auch Immunmodulatoren (kurzzeitig, im Schub), und auch die UV-Therapie werden bei Vitiligo häufig und erfolgreich eingesetzt. Zur Anwendung kommen: UVB-311nm-Phototherapie (insbesondere für größere Flächen), der UVB 311nm Handstrahler oder der Excimerlaser (308 nm) für kleinere Areale oder die PUVA-Therapie (systemisch oder topisch). Ebenfalls möglich sind Kombinationen: Phototherapie plus Steroide oder Calcipotriol (Vitamin D Analoga) oder Pseudokatalase (als Antioxidans). Weitere Optionen sind: Klimatherapie (am Toten Meer), auch in Verbindung mit Pseudokatalase Applikation oder in seltenen Fällen die autologe Melanozytentransplantation.

Bei der Rosazea gilt es aggravierende (also die Krankheit-verschlechternde) Faktoren zu meiden. Hierzu gehören: UV-Exposition, heiße Getränke (Tee, Kaffee), stark gewürzte Speisen, Alkohol, Stress, hormonelle Einflüsse, und plötzliche Temperaturwechsel (z.B. Sauna).
Therapeutisch werden im frühen Stadium der Rosazea Metronidazol-haltige Externa (als Creme oder Gel oder Lotion) eingesetzt; In diesem Jahr wird zudem eine neue, Ivermectin-haltige Creme in Deutschland zugelassen werden. In stärker entzündlichen Stadien wird die topische Therapie (Cremes) mit einer systemischen Antibiose (z.B. Doxycylin oder Minocyclin) für mehrere Wochen kombiniert. Alternativ können Vitamin-A Säure Präparate (Retinoide) in niedriger Dosierung eingesetzt werden. Zur Behandlung der Gefäßerweiterungen eignen sich die Lasertherapie mit spezifischen Gefäßlasern oder aber eine Therapie mit Brimonidin, einem Gefäßrezeptormodulator, der eine temporäre Aufhellung der Rötung bewirken kann (Handelsname: Mirvaso®). Während UV-Licht bei Neurodermitis und Vitiligo therapeutisch eingesetzt wird, sollte es bei Rosazea strikt gemieden werden, um Schübe zu verhindern.

Ich möchte noch allen Patienten, die unter einer dieser chronischen Erkrankungen leiden, sagen, dass die heutigen bereits existierenden Therapien, ggf. in Kombination miteinander, in der Lage sind, in den meisten Fällen einen guten therapeutischen Effekt zu erzielen.
Alle genannten Krankheiten sind häufig! Sie sind nicht allein! Vernetzen sie sich miteinander zum Informationsaustausch, z.B. über Selbsthilfe-Organisationen (denn: Wissen ist Macht).
Und abschließend: Alle diese Krankheiten sind Gegenstand der aktuellen intensiven Forschung in der Medizin, weltweit; und es ist zu erwarten, dass es in den kommenden Jahren weitere Verbesserungen in der Therapie geben wird, die insbesondere auf dem besseren Verständnis der zugrunde-liegenden auslösenden Faktoren basieren.

DNB: Liebe Frau Dr. Hadshiew, wir danken Ihnen im Namen unserer User für die Zeit, die Sie sich genommen haben, um unsere Fragen ausführlich zu beantworten und dafür, dass Sie den Betroffenen Mut machen!

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Ina Hadshiew wurde interviewt von Dipl.-Psych. Sonja Dargatz